Раздел 1 Демографический переход

Эпидемиологический переход Так произошло, в частности, с теорией эпидемиологического перехода А. Омрана. Обычно она воспринимается как имеющая отношение только к объяснению механизмов и особенностей снижения смертности на протяжении последних столетий, однако

«Первый демографический переход» В 1986 г. Р. Лестег и Д. ван де Каа впервые сформулировали свою концепцию «второго демографического перехода» , которая вскоре получила широкую известность, благодаря публикации Д. ван де Каа в «Демографическом бюллетене

«Второй демографический переход» Сейчас уже ясно, что за последние 100 лет семья и в самом деле претерпела огромные изменения, которые, видимо, еще не закончились. Именно на трансформацию «классической» европейской семьи обращают внимание авторы концепции «второго

«Третий демографический переход» Появившаяся относительно недавно концепция «третьего демографического перехода» – еще один пример претендующей на самостоятельность «пристройки» к зданию теории демографического перехода. Как и в случае со «вторым

Незавершенный эпидемиологический переход Самая общая причина заключается в том, что в России долгое время пробуксовывает эпидемиологический, или санитарный переход – фундаментальная социально-демографическая трансформация, модернизирующая всю структуру причин

Модернизация смертности, приведшая к огромному росту продолжительности жизни людей, стала одним из главных достижений человечества в ХХ веке. Совокупность процессов, в корне изменивших, «модернизовавших» весь процесс вымирания поколений, получила название «эпидемиологического перехода» (Омран 1977), используется также термин «санитарный переход» (Mesle, Vallin 2002).

Иногда говорят об эпидемиологической революции или даже о двух эпидемиологических революциях (Terris 1985). Этот переход начался в Западной Европе в конце XVIII века и набирал там силу в течение всего XIX столетия.

В ХХ же столетии он распространился на весь мир и, несмотря на огромное многообразие условий и факторов, влияющих на здоровье населения в разных странах, придал закономерным изменениям единую направленность, дающую о себе знать, несмотря на все отклонения и случайности.

Эта единая направленность обнаруживает себя в сходной динамике показателей смертности и продолжительности жизни, характеристик уровня здоровья, в однотипных изменениях структуры медицинской патологии, причин смерти, наиболее опасных патогенных факторов.

Суть эпидемиологического перехода заключается в том, что по достижении тем или иным обществом определенного, достаточно высокого уровня развития начинается быстрая, по историческим меркам, смена одного типа патологии, определяющей характер заболеваемости и смертности населения, другим ее типом, одной структуры болезней и причин смерти - другой.

В структуре «новой» патологии на первое место выходят заболевания и причины смерти, обусловленные преимущественно эндогенными факторами, связанными с естественным старением человеческого организма, возрастным снижением его жизнеспособности, сопротивляемости неблагоприятным внешним воздействиям. Прежние болезни 257

острого действия, имевшие чаще экзогенную природу и поражавшие людей всех возрастов, особенно детей, замещаются хроническими болезнями преимущественно эндогенной этиологии, прежде всего болезнями сердечно-сосудистой системы либо онкологическими заболеваниями, обусловленными в основном влиянием канцерогенных факторов накапливающегося действия («квазиэндогенные» факторы). Эти болезни и выступают в новых условиях в качестве ведущих причин смерти.

Будучи общемировым процессом и в то же время составной частью демографической модернизации любого общества, эпидемиологический переход развернулся в ХХ веке и в России. Он принес явные успехи в охране здоровья населения, которые долгое время воспринимались как одно из наиболее бесспорных достижений советской модернизации. Да и по существу он несомненно привел к модернизации смертности, обусловил глубокое изменение структуры всех предопределяющих ее факторов и причин.

За истекшее столетие тип патологии и структура причин смерти в России коренным образом изменились. Причиной преобладающего числа смертей стали хронические недуги, прежде всего болезни сердечно-сосудистой системы либо онкологические заболевания, свойственные чаще всего людям старших возрастов.

Соответственно, к старшим возрастам сдвинулась и смертность, вследствие чего резко увеличилась продолжительность жизни. Уже к концу 50-х годов она выросла, по официальным данным, до 69 лет. Даже если считать эту оценку завышенной из-за возможного недоучета смертей в некоторых районах России, огромное снижение смертности к этому времени отрицать нельзя.

Это снижение стало результатом больших экономических и организационных усилий, развития современной системы здравоохранения, санитарно-эпидемиологических служб и т.д. Понадобились десятилетия борьбы с инфекционными заболеваниями, развития медицинской науки и медицинского образования, повышения гигиенической культуры населения, массовой вакцинации, создание фармацевтической промышленности, строительство больниц, резкое увеличение числа врачей и среднего медицинского персонала. Эти и подобные им изменения и сделали возможной модернизацию смертности в России. Она началась уже в первые десятилетия ХХ века и ускорилась в послереволюционный период и, в конечном счете, принесла впечатляющие результаты, заставила намного отступить болезни и смерть.

В то же время естественные для европейской страны в ХХ веке успехи и достижения в борьбе со смертью долгое время затрудняли понимание внутренней противоречивости советской модели эпидемиологического перехода, ее постепенного перерождения и все более заметной со временем ограниченности ее возможностей. Эпидемиологический переход в России начался позднее, чем в большинстве западных стран, испытал сильное тормозящее действие многих исторических потрясений, натолкнулся на социокультурную неподготовленность части населения к необходимым переменам.

Почти все упомянутые успехи основывались на заимствовании западных технологий (которые могли какое-то время даже успешно развиваться в СССР), но не могли опереться ни на соответствующие экономические механизмы, ни на «социокультурный бульон», обеспе- 258 чивавший постоянное обновление и совершенствование стратегии

борьбы со смертью на Западе. Конечно, сама мобилизация сил на эту борьбу не могла пройти без следа, социокультурный фон тоже не оставался неизменным. Идеология и психология пассивного ожидания смерти были основательно подорваны. Но уже в 20-30-х годах звучала обеспокоенность тем, что социальное видение проблем здравоохранения часто подменяется медико-технологическим. Как писал один из авторов тех лет по поводу медицинской профилактики, «около нее слишком сильный запах карболки» (Томилин 1973в: 140).

Советское общество всегда видело деятельность системы здравоохранения сквозь навязываемые ему пропагандистские очки. Истинные, а иногда и вымышленные успехи раздувались пропагандой до невероятных размеров, тогда как поражения и провалы утаивались.

Общество было дезинформировано и плохо понимало глубинный смысл происходивших со смертностью перемен. В пропагандистском дискурсе ее снижение связывалось с «заботой партии», «успехами социализма» и т.п., а не с закономерными общемировыми тенденциями ХХ века. В СССР с трудом прокладывала себе дорогу даже сама идея эпидемиологического перехода - она плохо вязалась с идеологией якобы достигнутого состояния «развитого» (т.е. преодолевшего все переходные состояния) социализма. Во всяком случае, опубликованная в 1977 году на русском языке статья А. Омрана The epidemiologic transition: A theory of the epidemiology of population change в переводе называлась «Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения» (Omran 1971; Омран 1977) - слово «переход» из ее названия было исключено.

Все это только дезориентировало общество, препятствовало пониманию ключевых задач модернизации смертности и концентрации усилий на их решении. В конечном счете, продолжавшаяся сто лет модернизация смертности в России к концу века так и осталась незавершенной.

Описанная выше динамика смертности по причинам характеризует ситуацию в одной отдельно взятой стране и в конкретный период времени (в данном случае в России последней трети прошлого века). Она выражает как специфику нашей страны, так и некие общие закономерности изменения структуры смертности по причинам, имеющие глобальный характер и свойственные практически всем странам.

Эти глобальные тенденции исторического изменения структуры заболеваемости и смертности по причинам описывает так называемая теория эпидемиологического перехода, выдвинутая и развитая в статье американского демографа и эпидемиолога А.Р. Омра-на «Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения» .

Исходный тезис концепции заключается в том, что актуальную смертность можно разложить на эндогенную и экзогенную составляющие, определяемые соответственно внутренними и внешними воздействиями на организм человека, которые ведут к заболеваниям и смерти, определяя как ее общий уровень, так и смертность от тех или иных конкретных причин.

Эндогенная составляющая смертности детерминирована онто-биологическими, или внутренними факторами. Они или связаны с самим по себе естественным процессом развития и старения человеческого организма, или определяются его генетическими характеристиками (наследственные болезни, мутации и т.п. Экзогенная составляющая смертности детерминирована факторами окружающей среды, как природной, так и социальной (экологическая обстановка, особенности производства, санитарно-гигиенические условия труда и быта, включая эпидемиологическую ситуацию в том или ином регионе, состояние медицинского и социального обслуживания, и т.п.), а также поведенческими факторами, отношением самого населения к собственному здоровью и продолжительности жизни. Такое разделение смертности на составляющие, имеющие различную природу, является в настоящее время общепринятым.

В последнее время в смертности стали выделять не две, а три составляющие: чисто экзогенную смертность, квазиэндогенную смертность и чисто эндогенную смертность. При этом под квази-эндогенной смертностью понимают смертность в результате накопленных экзогенных воздействий .

Смертность от той или иной конкретной причины есть результат совместного действия как эндогенных, так и экзогенных (в т.ч. и квазиэндогенных) факторов. Именно поэтому делить причины смерти на эндогенные и экзогенные можно лишь с весьма высокой долей условности. Тем не менее попытки такого деления не совсем бессмысленны и могут быть эффективными. Такого рода попытки предпринимались неоднократно.

Борьба со смертью содержит две различные задачи неодинаковой сложности. Можно сравнить смертность с участком земли, состоящим из двух пород разной твердости. Эрозия воздействует сначала на более мягкую из них, обнажая контур твердой породы. Исчезновение более мягкой породы как раз и происходит на протяжении вот уже двух столетий. Такое развитие не может служить доказательством невозможности победить упорно сохраняющиеся причины смерти. Но мы видим, что это совсем иная проблема. Тогда как до сих пор речь шла о том, чтобы благоприятствовать естественному ходу вещей, устраняя нарушающие его факторы, теперь речь идет об изменении самого этого естественного хода вещей.

Bourgeois-Pichat J. Essai sur la mortalit «biologique» de l’homme // Population. 1952. № 3. P. 393-394. Цит. по: Вишневский Л.T.

Демографическая революция. M., 1978. С. 89.

Например, французский демограф Ж.Л.Э. Буржуа-Пиша (J.L.E. Bourgeois-Pichat, 1912-1990), который был первым, кто начал делить причины смерти на эндогенные и экзогенные , относил к числу экзогенных такие причины смерти, как болезни органов дыхания, инфекционные болезни и травмы, а к числу эндогенных - все прочие причины смерти при преобладании среди них болезней системы кровообращения и новообразования. В классификации американских демографов С.Х. Престона (S.H. Preston), Н. Кейфеца (N. Keyfitz) и Р. Шоэна (R. Shoen) к эндогенным отнесены такие причины смерти, как болезни системы кровообращения, новообразования, нефрит, язва желудка и кишечника, диабет, цирроз, врожденные пороки, а к экзогенным - инфекционные болезни, диарея, грипп, пневмония, бронхит, материнская смертность (органические причины) и травмы (неорганические причины) .

Суть концепции эпидемиологического перехода состоит в утверждении о радикальном изменении структуры смертности по причинам, когда на смену преобладания экзогенных причин смерти пришло первенство эндогенных и квазиэндогенных.

Начало этого исторического сдвига, длительность которого превышает целое столетие, специалисты относят к середине XIX в., хотя первые признаки его появились еще в веке XVIII. Именно в середине XIX в., как считают специалисты, «к действию общих социально-экономических факторов, порожденных развитием буржуазного общества, добавилось действие некоторых специфических факторов, влияющих на здоровье и продолжительность жизни людей непосредственно и даже до известной степени независимо от уровня их благосостояния. Речь идет прежде всего о новых санитарногигиенических условиях и новой роли медицины, вытекавших из развития промышленности и связанного с ним научно-технического и культурного прогресса, а также о некоторых изменениях экобио-логических условий» 1 . В этой связи упоминаются изменения в личной гигиене, оздоровление среды обитания людей, а также успехи в диагностике, лечении и профилактике разного рода инфекционных заболеваний. Все это позволило резко уменьшить смертность от эпидемических и других инфекционных заболеваний, уносивших в недавнем прошлом миллионы жизней. Одновременно это привело к увеличению доли умирающих от заболеваний системы кровообращения и новообразований (см. табл. 8.14, в которой в качестве примера приведена динамика чисел умирающих от разных причин в Англии и Уэльсе). Именно это радикальное изменение структуры смертности по причинам и называют эпидемиологическим переходом.

Обычно выделяют четыре стадии эпидемиологического перехода, соответственно роли причин экзогенной и эндогенной природы: «заболевания и голод», «снижающаяся пандемия инфекционных заболеваний», «дегенеративные и профессиональные заболевания», «отложенные дегенеративные заболевания».

На первой стадии происходит ограничение или даже ликвидация смертности или по крайней мере ее периодических повышений от особо опасных инфекционных заболеваний, принимающих характер массовых эпидемий или даже пандемий (чума, холера, оспа и т.п.), а также голода.

Таблица 8.14

Динамика чисел умирающих от разных причин в Англии и Уэльсе,

на 1000 родившихся

Источник : Preston S.H., Keyfitz N., Shoen R. Causes of Death. Life Tables for National Populations. N.Y.; London, 1972 P. 225-269. Цит. по: Вишневский А. Г. Воспроизводство населения и общество... С. 110.

На второй стадии эпидемиологического перехода снижается заболеваемость и смертность от некоторых других причин экзогенного характера, прежде всего от таких инфекционных болезней, как туберкулез, желудочно-кишечные инфекции, детские инфекции и т.п.). Вместе с тем на второй стадии начинается рост заболеваемости и смертности от квазиэндогенных причин, таких, как болезни системы кровообращения, новообразования, которые при этом смещаются во все более молодые возраста. Этот рост является результатом увеличивающегося загрязнения окружающей среды из-за стремительного и неконтролируемого процесса индустриализации, а также связанного с ней увеличения физических и психологических нагрузок, ведущих к стрессам и нервным срывам. Одновременно растет смертность от несчастных случаев, прежде всего на производстве.

Третья стадия эпидемиологического перехода характеризуется преодолением отмеченных выше отрицательных следствий процесса индустриализации. Человечество как бы останавливается в ужасе от зрелища тех разрушительных эффектов, которые несет с собой безудержный и неконтролируемый экономический рост. Начинается борьба за охрану окружающей среды, за общее оздоровление среды обитания людей, условий их труда и быта, одним из основных критериев разработки новой техники становится ее безопасность, отсутствие или минимизация угроз здоровью и жизни людей. Меняется и поведение многих людей. Растущее их число начинает вести здоровый образ жизни, избавляться от вредных привычек, заниматься спортом, правильно питаться и вообще следовать разумным гигиеническим рекомендациям. Дальнейшие успехи профилактики и медицины уменьшают не только заболеваемость, но и смертность от многих причин. В результате средняя ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, вт.ч. увеличивается и такой важнейший параметр социального развития, как средний ожидаемый возраст смерти от большинства болезней.

Четвертая стадия эпидемиологического перехода началась, как считается, совсем недавно, причем в основном в странах с низкой смертностью и высокой продолжительностью жизни. На этой стадии происходит дальнейшее снижение смертности как итог, с одной стороны, улучшения профилактики многих заболеваний квазиэн-догенной и эндогенной природы, а с другой - прогресса в лечении врожденных заболеваний, связанных с генетическими нарушениями и пороками внутриутробного развития. Как результат, уменьшается младенческая и детская смертность, а также смертность в пожилых и старческих возрастах.

На первых трех стадиях эпидемиологического перехода наиболее существенно улучшаются характеристики здоровья и смертности детей и молодых женщин, на четвертой - пожилых и стариков, особенно мужчин. На четвертой стадии ускоренно растет распространенность хронических болезней, повышается зависимость здоровья от профилактики .

То, как конкретно развертывается процесс эпидемиологического перехода, каковы его детерминанты, характер и темпы, служит основанием для выделения двух его моделей. Первая из них - это классическая западная модель, характеризующаяся, как считается, ускоренными темпами. Вторая - это современная модель, свойственная развивающимся странам, в которых по-прежнему сохраняется высокая младенческая и детская смертность, обязанная своим существованием массовым инфекциям и голоду. Для этой модели свойственны низкие темпы эпидемиологического перехода .

Что касается факторов эпидемиологического перехода, факторов, иначе говоря, влияющих на уровень смертности и продолжительность жизни, то число их чрезвычайно велико (практически бесконечно). Соответственно возможны и существуют их многочисленные классификации, по разному расставляющие акценты и выделяющие различные аспекты воздействий на здоровье и продолжительность жизни людей.

В частности, А. Омран выделяет следующие четыре группы факторов эпидемиологического перехода: экобиологические (состояние окружающей среды, наличие возбудителей болезни, особенности иммунной системы человека), социокультурные (экономика, политика, уровень и образ жизни, питание, гигиена и т.п.), медицинские (санитария, лечебные и профилактические мероприятия).

В.А. Борисов также говорит о четырех факторах уровня смертности и продолжительности жизни, при этом его классификация несколько отличается от Омрановой. Он выделяет в порядке их значимости следующие группы факторов: уровень жизни народа, эффективность служб здравоохранения, санитарная культура общества, экологическая среда. Другие авторы дают свои классификации этих факторов .

Однако во всех возможных классификациях можно увидеть нечто общее. Все они так или иначе выделяют факторы, как бы внешние по отношению к человеку и недоступные его непосредственному контролю, и факторы, связанные с его образом жизни и поведением, которые он может так или иначе контролировать. При этом как набор факторов, так и значение, которое им придается тем или иным автором, определяется порой не только его чисто исследовательским интересом, но и какими-то внешними по отношению к науке мотивами, вплоть, к сожалению, до политической ангажированности.

Омран А. Указ. соч. С. 68.

Так произошло, в частности, с теорией эпидемиологического перехода А. Омрана. Обычно она воспринимается как имеющая отношение только к объяснению механизмов и особенностей снижения смертности на протяжении последних столетий, однако замысел самого Омрана был иным. Его главная статья называется «The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of Population Change» . Он трактовал термин «эпидемиологический» как указывающий на сущность массовых явлений и полагал, что «многие эпидемиологические методы, применение которых до сих пор ограничивалось рассмотрением особенностей здоровья и заболеваемости, могут быть с успехом применены и к исследованию других массовых явлений, в том числе и регулирования рождаемости» .

Возможно, использование в названии статьи выражения «эпидемиологический переход» было удачной «маркетинговой» стратегией, позволившей Омрану прочно связать свое имя с этим понятием, но, по сути, его статья содержит анализ все того же демографического перехода, и притом анализ очень проницательный и, как мне кажется, недооцененный. В обзорах по истории собственно демографического перехода его имя обычно не упоминается.

От других статей, посвященных демографическому переходу, работа Омрана действительно отличается ощутимо бо льшим вниманием к снижению смертности и новаторским исследованием этой составляющей демографического перехода. Но при этом он с самого начала заявляет, что стимулом для развития теории эпидемиологического перехода стали «ограниченность теории демографического перехода и необходимость комплексного подхода к демографической динамике» , и именно тот факт, что «смертность является фундаментальным фактором демографической динамики», выступает в качестве главной посылки теории эпидемиологического перехода (The theory of epidemiologic transition begins with the major premise that mortality is a fundamental factor in population dynamics) . «Основная задача состоит не только в том, чтобы описать и сопоставить переходы по смертности в различных обществах, но, что более важно, в том, чтобы предложить теоретический взгляд на процесс демографических изменений, соотнося модели смертности с демографическими и социально-экономическими тенденциями» .

Омран постоянно возвращается к воздействию снижения смертности на рождаемость, подчеркивая, что «повышение выживаемости младенцев и детей подрывает комплекс социальных, экономических и эмоциональных оснований заинтересованности индивидов в большом числе рождений (high parity), а тем самым и общества – в высокой рождаемости. Как только супруги становятся практически полностью уверенными в том, что их потомство, особенно сын, переживет их самих, возрастает вероятность ограничения рождаемости» . Выделяя три стадии изменений смертности в процессе демографического перехода, Омран отмечает, что на третьей, последней из них, которую он называет стадией дегенеративных и антропогенных заболеваний, «смертность продолжает снижаться и в конце концов приближается к стабилизации на относительно низком уровне. Средняя продолжительность жизни при рождении постепенно растет, пока не превысит 50 лет. Именно на этой стадии рождаемость становится решающим фактором роста населения» .

Последняя фраза важнее двух предыдущих, но ей обычно не придают большого значения. Авторы, обращающиеся к концепции эпидемиологического перехода, как правило, связывают ее только с изучением смертности. Они отдают должное предложенной А. Омраном концептуализации, которая открыла путь к переосмыслению очевидного факта количественного снижения смертности в терминах эволюции структуры причин смерти, вследствие которой происходит «не только переход от одной доминирующей структуры патологий к другой, но также радикально трансформируется возраст смерти» . В то же время они пытаются развивать и видоизменять саму концепцию. Считая ее привязанной к реальностям конца 1960‑х годов и потому устаревшей, они предлагают увеличить число стадий или даже в принципе изменить сам подход к их классификации, заодно изменив и название концепции с тем, чтобы «объединить в более широком представлении о санитарном переходе первую (описанную Омраном) фазу роста продолжительности жизни в основном за счет снижения смертности от инфекционных болезней и вторую фазу, определяющуюся снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и оставить открытой дверь для последующих фаз» .

Как бы ни относиться ко всем этим предложениям, нельзя не видеть, что стадия, на которой «рождаемость становится решающим фактором роста населения», все равно остается там, куда ее поместил Омран. В этом смысле никакие последующие изменения смертности ничего принципиально не меняют. В то же время, если говорить о «переименовании» эпидемиологического перехода, возникает вопрос, всегда ли оправдано использование представлений о «переходе» или «революции». Если каждое изменение называть «революцией», то теряет смысл понятие эволюции. Любой переход или любая революция имеют начало и конец, но это совсем не значит, что после их окончания развитие прекращается. Правильно ли ставить в один ряд небывалый в истории сдвиг и обычные эволюционные изменения, пусть даже и очень важные?

Концепция эпидемиологического перехода помогает понять «анатомию» исторических изменений смертности как ключевого механизма, запускающего весь демографический переход. В этом смысле она «вмонтирована» в общую теорию демографического перехода, становится одной из ее частей. Но, будучи выведенной за пределы анализа демографического перехода, она теряет свою эвристическую силу. Для исследования последующих изменений смертности в ней нет необходимости.

Другое дело, что концептуализация Омрана способствовала более структурированному подходу к изучению смертности и ее изменений как демографического феномена. Само собой разумеется, что эти изменения имеют свои этапы, нуждаются в своей периодизации, в них тоже могут быть свои «революции» и т. п. Например, Милтон Террис говорит о двух эпидемиологических революциях , французские демографы, как мы видели, подчеркивают важность « кардиоваскулярной революции», исследователи рождаемости пишут о «контрацептивной революции» и т. д. Но это – «революции» уже совсем иного уровня. Возможно, внимание к ним связано с подмеченным Колдуэллом общим сдвигом демографической теории за последние полвека от «большой теории» к теории краткосрочных изменений .

Нет сомнения, что исследователи смертности сами разберутся в том, что они могут взять из теории эпидемиологического перехода, а в чем могут обойтись без нее. Для нашей же темы важно осознание эпидемиологического перехода как ключевого механизма, запустившего цепную реакцию небывалых перемен в репродуктивной стратегии человечества, как важнейшего звена единой цепочки трансформаций, из которых складывается демографический переход.