Омс что за организация. Полис ОМС: что входит в бесплатное обслуживание

Российская система обязательного медицинского страхования (ОМС) в последнее время претерпевает серьезные изменения

Совместными усилиями Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС был реализован ряд значительных нововведений и реформ. Модернизация системы ОМС и лежащий в ее основе закон об ОМС, принятый в 2010 году, горячо приветствовались многими экспертами и представителями государственной власти. По словам Т.А. Голиковой: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании - это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество медпомощи». К сожалению, со временем часть экспертов и официальных лиц стала высказывать публичную критику тех базовых принципов современной системы ОМС, в разработке и реализации которых они сами же принимали непосредственное участие.

Так что же принесла россиянам модернизация системы ОМС? Как сегодня взаимодействуют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС? В этом разбирался «МК».

Система обязательного медицинского страхования была введена в 90-е годы с основной целью – спасти здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медпомощь. С этими задачами ОМС справилось, но на смену им пришли новые: модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней. За последнее время Минздрав и ФОМС сделали немало для развития системы ОМС в этих направлениях. Сегодня за счет ОМС проводится программа диспансеризации населения и оказывается высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний.

Кроме того, совершенствуется и порядок работы системы ОМС: вводятся более эффективные методики оплаты медицинских услуг, создаются новые механизмы контроля качества медпомощи и защиты прав застрахованных граждан. Так, введен полис ОМС единого образца, по которому каждый гражданин может получить медицинскую помощь в любом уголке страны. Россияне получили право самостоятельно выбирать поликлиники и страховую медицинскую организацию.

На рынке СМО сегодня огромная конкуренция. За пациентов идет настоящая борьба, а значит, появляется все больше стимулов расширять спектр услуг и повышать их качество.

Учет застрахованных и выдача полиса

По закону пациент может хоть каждый год менять СМО. Что делать, если вы решили поменять страховщика или сменить полис старого образца на новый? Следует обратиться в один из региональных филиалов страховых компаний. Независимо от того, какую компанию вы предпочтете, страховщик расскажет вам о порядке получения полиса ОМС, ваших правах в системе ОМС, ответит на все интересующие вопросы, примет ваше заявление и проинформирует о сроках и порядке получения полиса.

Что при этом происходит? Если вы меняете старый полис на новый, страховщик сверит ваши данные с базой данных, сразу напечатает и выдаст вам временное свидетельство (выполняет роль полиса ОМС до получения последнего), обновит свой регистр застрахованных, в тот же день отправит данные в территориальный фонд ОМС. В свою очередь территориальный фонд собирает все поступившие за день заявки от всех страховщиков региона и проверяет, не дублируется ли информация на уровне СМО края. Затем фонд пересылает полученные данные в общую базу Федерального Фонда ОМС с заявкой на изготовление нового полиса. ФФОМС же уже сверяет полученные данные на предмет дублирования на территории всей страны и заказывает изготовление именного полиса ОМС на защищенном бланке в Гознаке. Как только он будет готов, ФФОМС перешлет полис в территориальный фонд, где его передадут страховщику. Последний же проинформирует гражданина о готовности полиса и, соответственно, выдаст его. В целом на изготовление и доставку полиса уходит не более 30 рабочих дней.

Такой порядок не только дает возможность получения медпомощи каждым застрахованным в любом населенном пункте страны и предотвращает дублирование затрат, но и обеспечивает достоверный учет и пропорциональное финансирование федеральных программ по регионам.

Профессиональная поддержка пациентов

Как уже говорилось, сегодня страховые медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать максимально качественные услуги своим застрахованным. Пациент может обращаться в свою СМО практически по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Например, если вам предлагают долго ждать приема врача или тянут с исследованием, если вам кажется, что медицинскую помощь вам оказали некачественно или вдруг потребовали денег за то, что вам положено бесплатно – смело обращайтесь к своему страховщику. В любой из этих ситуаций СМО не только обязано, но и заинтересовано помочь вам. Страховщик объяснит вам, что нужно сделать для разрешения вопроса, подключится к решению проблемы, позвонит главному врачу вашей поликлиники или больницы, где вы лечитесь.

Если страховщик сочтет это необходимым или по вашему требованию, будет проведена оценка качества оказанной вам медицинской помощи. Если в ходе этой проверки будут выявлены нарушения, медицинскую организацию могут оштрафовать. СМО окажет вам консультационную и правовую поддержку. Сейчас эти виды контроля стали постоянной практикой: например, в период 2014-2015 годов страховые организации рассмотрели более 60 миллионов обращений от пациентов. Однако если вам покажется, что страховщики увиливают от выполнения своих обязанностей, можно обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой – и тогда проверка ждет уже самих страховщиков.

Стоит подробнее остановиться на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Сегодня это не только главная функция страховщика, но и единственный механизм вневедомственного контроля медицинских организаций. По закону страховщики имеют право накладывать санкции на поликлиники или больницы, если те оказали медпомощь некачественно. В ряде случаев это оказывается серьезным стимулом для повышения качества медицинских услуг. Такие экспертизы сегодня проводят врачи-эксперты, как штатные, так и внештатные. Чтобы такие экспертизы не проводились для галочки, существует выборочный контроль со стороны ТФОМС, который может провести реэкспертизу. И если окажется, что первоначальная экспертиза СМО была проведена некачественно, территориальный фонд ОМС оштрафует уже самого страховщика. Чтобы избежать конфликта интересов, для проведения экспертизы в обязательном порядке привлекаются врачи, которые работают не в тех организациях, которые подвергаются проверке. А в особо сложных случаях страховщики (как правило – федеральные) проводят экспертизы силами экспертов других субъектов и с более высокой квалификацией, из ведущих медорганизаций страны. В 2014-2015 годах по результатам медико-экономического контроля выявлено 42,6 млн. счетов, содержащих 52,6 млн. нарушений.

Оплата медицинских услуг

И еще пару слов о том, как оплачивается сегодня медицинская помощь, оказанная россиянам. Все деньги аккумулируются в ФФОМС, откуда передаются в ТФОМС, которые распределяют их своим «подопечным» СМО в зависимости от количества застрахованных и ряда других показателей. Все медицинские организации каждого российского региона ежемесячно собирают счета за все услуги и направляют их страховщикам. Например, в Тульской области, где медицинских организаций, входящих в систему ОМС, более 60, они все формируют реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи в зависимости от страховой принадлежности пациентов и рассылают реестры в присутствующие на местном рынке филиалы СМО. Страховые компании, прежде чем оплатить счета, проводят медико-экономический контроль для установления правомерности оплаты (например, той ли компании застрахованный, входит ли услуга в ОМС и т.д.). Это делается для того, чтобы государственные деньги использовались по прямому назначению.

По окончании проверки медицинские организации получают от страховщиков оплату. Однако если счет был отклонен по причине технической ошибки, поликлиника или больница может выставить повторный счет - страховщик обязан вновь его проверить и, если все правильно, оплатить. Деньги на оплату счетов медицинских организаций появляются на счетах СМО от ТФОМС в строго обозначенный период и только на 3 рабочих дня: за это время страховщики должны принять и обработать все счета, оплатить их, а остаток средств (если он есть) – вернуть в ТФОМС. Нарушение сроков грозит строгими санкциями со стороны ТФОМС, который следит за качеством работы СМО. Самостоятельно ТФОМСы проводят только межтерриториальные расчеты (когда застрахованный в одном регионе РФ получил медицинскую помощь в другом регионе). Однако объем таких платежей ничтожно мал по сравнению с местными, проводимыми силами СМО.

Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной. Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно. Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых - повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее.

И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого – конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться.

>>

Медицинское страхование – это один из видов личного страхования.
Целью медицинского страхования является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев. Различаем два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Существует и третий тип получения медицинских услуг – это частная медицина.

Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:

1. Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.
2. Программа обязательного медицинского страхования финансируется государством.
3. Страховые взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:

1. Застрахованные лица
   • Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.
   • Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.
2. Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования
   • Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования
   • Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Финансирование программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.

Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования:

• Обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;
• Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;
• Лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;
• Оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;
• Организация профилактических мероприятий которые включают детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;
• Оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющих детей до 3 лет, ветеранам войны;
• Выдача медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями включенными в программу льготного обслуживания);

Полис обязательного медицинского страхования

Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.

Недостатки системы обязательного медицинского страхования

Государственная система медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.

Медицинское страхование граждан выезжающих за рубеж

Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.

Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.

Объектом страхования являются расходы застрахованного связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Возмещение средств застрахованному лицу страховой компанией имеет место при возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.

Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:

• Совершение застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб его здоровью;
• Самоубийство или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;
• Алкогольное или наркотическое отравление;
• Участие застрахованного лица в военных действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);

При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.

Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия.

Полис Обязательное медицинское страхование - это система, позволяющая бесплатно получать большинство медицинских услуг в любом регионе. Она работает следующим образом: каждый месяц все, кто работает в РФ, делают отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования. Эти средства поступают в страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС. А уже они оплачивают работу сотрудников поликлиник, больниц, диспансеров и других медорганизаций - по количеству обслуженных больных и предоставленных им услуг.

Чтобы вам оказали медицинские услуги бесплатно, вы должны подтвердить, что вы находитесь в системе ОМС. Это можно сделать, предъявив полис ОМС.

2. Как оформить полис ОМС?

Для оформления полиса ОМС вам понадобятся:

• паспорт или временное удостоверение личности, если вы его меняете;
• страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Если вы оформляете полис ребенку, вам понадобятся:

• свидетельство о рождении ребенка;
• документ, подтверждающий, что вы можете представлять интересы ребенка: ваш паспорт, акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, решение суда и так далее;
• СНИЛС ребенка (для детей до 14 лет - при наличии, для детей старше 14 лет - обязательно).

Если документы будет подавать ваш представитель, для оформления дополнительно потребуются:

• паспорт представителя или временное удостоверение личности, если он его меняет;
• доверенность на страхование в выбранной организации.

Полис ОМС также могут оформить Для оформления полиса ОМС иностранцу понадобятся:

• заявление;
• паспорт иностранного гражданина или другой документ, признаваемый в Российской Федерации удостоверяющим личность иностранного гражданина в соответствии с международным договором;
• вид на жительство для постоянно проживающих в России или отметка о разрешении на временное проживание в Российской Федерации в паспорте иностранного гражданина или в другом документе, удостоверяющем личность для временно проживающих в России;
• СНИЛС (при наличии).
">иностранные граждане , Для оформления полиса ОМС лицу без гражданства понадобятся:
• заявление;
• документ, признаваемый в Российской Федерации удостоверяющим личность лица без гражданства в соответствии с международным договором, или документ, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документов, удостоверяющих личность;
• вид на жительство для постоянно проживающих в России или отметка о разрешении на временное проживание в Российской Федерации в документе, удостоверяющем личность для временно проживающих России;
• СНИЛС (при наличии).
">лица без гражданства
и Для оформления полиса ОМС беженцу понадобятся:
• заявление
• один из следующих документов: удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о приеме к рассмотрению, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.
">беженцы
.

Подать документы вы можете в страховую медицинскую организацию из реестра Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Граждане РФ, зарегистрированные в Москве (как взрослые, так и дети), ранее никогда не получавшие полис ОМС, могут оформить полис как в страховой, так и в любом центре госуслуг независимо от района регистрации.

Обратите внимание, ребенку со дня регистрации рождения которого прошло не более месяца, полис ОМС оформляется той же страховой компанией, в которой застрахована его мать или другой законный представитель. По истечении этого срока один из родителей или другой законный представитель может выбрать для ребенка другую страховую компанию.

Полис ОМС будет готов в течение 30 рабочих дней после регистрации заявления и поданных вами документов. На это время в день обращения вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

3. Как поменять или восстановить полис ОМС?

Если вас устраивает ваша страховая компания, менять полис ОМС или оформлять его дубликат нужно в случаях, когда:

• вы сменили место жительства, ФИО или другие данные в документе, удостоверяющем личность, - в течение месяца;
• вы обнаружили неточность в указанных в документе личных данных;
• у вас полис ОМС старого образца (зеленые лист формата А4 или пластиковая карточка), а вы хотите документ нового образца (голубой лист формата А5 или трехцветная пластиковая карточка);
• вы испортили или потеряли полис ОМС.

Для замены или получения дубликата полиса вам понадобятся те же документы, что и для первичного оформления. Если изменились ваши личные данные, место жительства или обнаружились неточности в выданном полисе ОМС, также понадобятся документы, подтверждающие это.

Обращаться нужно в свою страховую компанию . В

• когда нужен дубликат полиса - при условии, что предыдущий полис был нового образца и оформлялся в Москве;
• когда нужна замена полиса ОМС старого образца на полис нового образца - при условии, что старый полис оформлялся в Москве и после этого не изменялись ваши личные данные;
• когда нужна замена полиса ОМС по причине изменения личных данных: фамилии, имени, адреса проживания - при условии, что у вас полис нового образца и он оформлялся в Москве.

Если вы хотите сменить страховщика, вам нужно обратиться за оформлением нового полиса в понравившуюся организацию. Но обратите внимание, по общему правилу менять страховую компанию можно не чаще одного раза в год. Если вы сменили место жительства или ваша страховая прекратила деятельность - можно чаще. При этом с 1 ноября до 31 декабря заявления на смену страховой компании не принимаются.

В течение 30 дней после регистрации поданных вами заявления и документов, вам выдадут полис ОМС нового образца (полисы старого образца больше не выдаются). На это время вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

4. Можно ли оформить полис ОМС онлайн?

Подать документы для оформления (замены, восстановления) полиса ОМС онлайн могут совершеннолетние пользователи Официального сайта Мэра Москвы сайт, имеющие полную (подтвержденную) учетную запись, у которых в личном кабинете указан СНИЛС.

Чтобы оформить (заменить, восстановить) полис ОМС онлайн, вам понадобятся:

• скан-копия документа, удостоверяющего личность;
• Черно-белая фотография размером 320x400 пикселей, объемом до 5 Мб в формате: JPG, JPEG, JPE.">фотография (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем)
• Скан-копия подписи в черно-белом цвете размером 160х736 пикселей, объемом до 5 Мб в формате: JPG, JPEG, JPE. Размер собственноручной подписи не должен превышать 10х46 мм.">скан-копия подписи (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем);
• номер полиса ОМС (при наличии).

После того, как вы подадите документы, в личном кабинете вам будет доступно для скачивания временное свидетельство. Сам полис ОМС будет готов в течение 30 дней после регистрации поданных документов. Вы сможете получить его в выбранном вами пункте выдачи полисов страховой медицинской организации или в центре госуслуг (в зависимости от того, какой способ получения вы укажете при подаче документов).

5. Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?

6. Какие медицинские услуги можно бесплатно получить по полису ОМС?

По полису ОМС на всей территории России (независимо от того, где он оформлен) вы можете бесплатно получить Медицинские услуги оказываются в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ ОМС, в объеме, уставленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного. Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные - утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг. Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.

Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными. Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % - в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство. Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.

Не оформляют договор обязательного медицинского страхования на военнослужащих и категории, приравненные к ним, если физическое лицо уже состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении.

Оформить полис ОМС могут и нерезиденты, однако для них перечень услуг будет ограниченным

Что входит в бесплатные услуги:

• неотложная помощь медработников;
• амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой);
• госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов;
• госпитализация женщин во время родового периода;
• плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

В бесплатной помощи откажут в ряде случаев. Например, если обследование проводится по инициативе обратившегося или застрахованный выразил желание пройти лечение в более комфортных условиях, чем стандартные (в отдельной палате с телевизором и т. д.). Для этих целей разработано с расширенным спектром услуг. Не покрывает полис ОМС и оздоровление в санаториях, за исключением детей, которым это показано. Заплатить придется за косметологическое и гомеопатическое лечение, протезирование зубов, дополнительную вакцинацию, дорогостоящие виды помощи: некоторые виды химиотерапии, операции на открытом сердце, реанимацию новорожденных и др.

Если вы хотите пройти обследование анонимно, не рассчитывайте на покрытие стоимости из страховки ОМС

Обязанности страховой медицинской организации

СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы. Организация выполняет следующие функции:

• информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
• консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
• помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
• рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
• консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

Как воспользоваться страховкой ОМС

Независимо от места регистрации полис действителен по всей РФ, а также в других государствах, с которыми Россия имеет соответствующие соглашения. Помимо сведений о владельце, сроке действия и телефоне страховой компании, в документ внесен список учреждений, куда может обратиться застрахованный. Посмотреть их можно также на сайте территориального фонда ОМС или СМО в своем регионе. В любом из медучреждений дают направление на бесплатные обследования и анализы в местную и областную поликлиники, предоставляют информацию о других доступных по условиям договора возможностях.

Бесплатную помощь оказывают:

• базовые поликлиники;
• травматологические пункты;
• кожно-венерологические диспансеры;
• стоматологические отделения по месту проживания;
• городские и межрайонные лечебно-диагностические центры;
• онкодиспансеры;
• стационары, которые участвуют в программе ОМС.

Владельцы полисов ОМС, зарегистрированных до мая 2011 года, могут заменить их на аналог единого образца по желанию

Порядок переоформления

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой - по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги - 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах - всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними - и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

Кто предлагает услуги ОМС на выгодных условиях? В чем особенности обязательного пенсионного страхования? Какие функции выполняет Фонд обязательного медицинского страхования?

Здравствуйте, уважаемые читатели! С вами эксперт интернет-журнала «ХитерБобер» и обладатель страхового полиса системы ОМС - Виктор Голиков.

Система медицинского страхования общедоступна и обязательна. Поэтому знать о базовой структуре, понимать как устроено и работает социальное обеспечение врачебными услугами необходимо каждому жителю России.

Поэтому располагайтесь поудобнее, мы начинаем прямо сейчас!

1. Что такое обязательное медицинское страхование?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это комплекс государственных мер, направленных на оказание необходимых медицинских услуг населению. Включает в себя систему правовых актов, экономических и организационных решений по реализации гарантий всеобщей медицинской помощи.

Этот вид обязательного социального страхования гарантирован государством и определяет объем и качество оказываемых медицинскими учреждениями бесплатных услуг.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) - одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Закон «Об обязательном медицинском страховании».

Правительством утверждена базовая программа объявляющая всеобщность, обязательность и перечень видов медицинской помощи на всей территории России. На основе базовой программы органами исполнительной власти разрабатываются и утверждаются в регионах нашей страны территориальные (расширенные) программы ОМС.

Это означает, что государство на законодательном уровне обусловило необходимое медицинское вмешательство от обычной «неотложки» и травмпункта до высокотехнологичных случаев и тонкой хирургии. Пациент имеет право на помощь без ограничения по стоимости оказываемых услуг. Для проведения медицинских процедур необходимо лишь подтверждение или назначение лечащего врача.

Помощь жителям регионов, оказывается по территориальной программе данного округа. При этом, житель приехавший из другого субъекта РФ, может рассчитывать только на базовую программу помощи.

Пример

Иван Васильев, проживающий в Красноярске, приехал на отдых в Крым. Солнце, красивые девушки, жара и непривычные сибиряку напитки сыграли злую шутку со здоровьем Ивана. В ближайшей поликлинике ему была оказана первая медицинская помощь.

Дальнейшее обследование показало, что молодой человек нуждается в специализированном медицинском вмешательстве, которое может быть оказано только платно или по месту проживания отдыхающего. Пришлось Ивану срочно сократить отпуск в связи с болезнью и отправляться домой на лечение.

Воспользоваться правом бесплатной медпомощи могут все застрахованные лица, к которым принадлежат:

• граждане Российской Федерации;
• иностранные граждане (временно или постоянно проживающие на территории РФ);
• лица без гражданства (временно либо постоянно проживающие на территории РФ);
• лица, имеющие ходатайство о присвоении или статус «беженца».

Являясь участником единой страховой системы, вы получаете страховой медицинский полис. Его можно оформить в одном из пунктов выдачи местных территориальных фондов. При этом вы должны иметь при себе оригиналы документов, удостоверяющих личность, или нотариально заверенные копии, если вы получаете полис для других членов семьи или просто для друзей и знакомых.

Обеспечением гарантий обязательной медицинской защиты населения занимается некоммерческая финансово-кредитная организация - Федеральный Фонд ОМС. Непосредственными же страховщиками «на местах» выступают компании, реализующие свою деятельность в регионах Российской Федерации.

Все получаемые от деятельности фонда доходы направляются на укрепление финансового состояния ОМС, контроль и аккумулирование финансовых средств для дальнейшего выполнения программ здравоохранения России.

2. Каким бывает обязательное медицинское страхование - ТОП-5 основных видов

Итак, мы выяснили, что такое ОМС и как его получить! Теперь рассмотрим различные виды гарантированной защиты резидентов Российской Федерации.

Вид 1.

Во многих странах необходимым условием для получения визы является страхование путешествующих за границу . Помимо обязательной страховки, возможно .

Полис защиты здоровья гарантирует вам своевременную организацию и оплату медпомощи в любой стране мира без опустошения вашего кошелька! И если отпуск или деловая поездка омрачится каким-то недугом - это не будет болезнью ваших финансов.

Вид 2. Страхование иностранных граждан

С 2016 года в России этот вид социальной протекции иностранных граждан - обязательное условие для законного пребывания в России.

Оформляется при въезде на весь планируемый срок вне зависимости от целей прибытия. Кроме того, этот вид страхования будет подтверждать законность права пребывания на территории РФ.

Вид 3. Страхование новорожденных

Новорожденных надо страховать в обязательном порядке по полису матери в течение 30 дней с момента появления на свет и до получения свидетельства о государственной регистрации рождения.

Затем родителям нужно обратиться в страховую медицинскую организацию для получения полиса ОМС на ребенка.

Вид 4. Страхование детей

С момента получения свидетельства о рождении страхованием детей занимаются родители или законные опекуны ребенка вплоть до их совершеннолетия. Также при достижении полной дееспособности меняется статус иждивенца. В таком случае молодые люди вправе сами выбрать свою страховую компанию.

Вид 5. Обязательное пенсионное страхование

Относится к социальному пакету, предоставляемому работодателем. Необходимо при трудоустройстве. При начислении заработной платы служащему перечисляются пенсионные взносы в Государственный Пенсионный Фонд РФ.

Однако же работник может самостоятельно определить судьбу своих отчислений, передав право на управление накопленными средствами негосударственному пенсионному фонду.

Больше информации - в статье " " .

Смотрите полезное видео, в котором раскрыты вопросы обязательного пенсионного страхования.

3. Кто оказывает качественные услуги ОМС - ТОП-7 компаний с лучшими условиями страхования

На территории Российской Федерации работает свыше 200 компаний, оберегающих здоровье россиян. Давайте рассмотрим наиболее значимые из них

1) РЕСО-МЕД

Одна из ведущих страховых медицинских организаций. Входит в группу РЕСО. Взаимодействует с более чем 2000 медицинских учреждений и ведущих научных медицинских центров РФ. Акцентирует свою деятельность на индивидуальной работе с клиентами. Работает круглосуточная «горячая линия». Есть возможность оставить электронное сообщение на сайте компании.

Страховая компания работает исключительно на территории г. Москвы и Самарской области. Осуществляет полный комплекс услуг по обязательному медицинскому страхованию. Одной из первых организаций начала выпуск электронных полисов ОМС на пластиковых носителях. На странице компании работает «обратная связь».

Опытнейшая группа компаний по медицинской и социальной защите населения. В январе 2016г. отпраздновала свой 25 летний юбилей. Работает на территории Москвы и Московской области. Заказать и оформить страховой полис можно круглосуточно 7 дней в неделю, в том числе и через Интернет.

4) Росгосстрах-Медицина

Крупнейший в России фонд социального страхования. Для успешной и квалифицированной деятельности на территории РФ работает свыше 1000 региональных представительств. Каждый седьмой житель России получает доступную и бесплатную помощь благодаря группе Росгосстрах.

5) СОГАЗ-Мед

Удерживает лидирующие позиции на протяжении многих лет среди страховых медицинских организаций. Постоянно расширяет и увеличивает свое региональное присутствие. Сейчас под вывеской «СОГАЗ-Мед» аботает около 700 подразделений в 40 субъектах Российской Федерации. Уверенный лидер на территории Дальневосточного федерального округа.

6) Альфа-Страхование

Входит в тройку лидеров на рынке страхования. Работает более 270 представительств в регионах России. Обслуживает около 435 тыс. предприятий и крупных корпораций. Компания обладает универсальным портфелем услуг, насчитывающим более 100 продуктов. Помимо обязательного медстрахования, занимается защитой граждан на добровольной основе.

7) Ингосстрах-М

Входит в состав страховой группы ИНГО. Отличается международной направленностью своей деятельности. Компания входит в десятку лидеров ОМС и осуществляет свою деятельность на территории 19 субъектов России. Ставит своей задачей создание глубоко интегрированного страхового содружества.

В таблице представлены основные показатели медицинских компаний:

4. За что отвечает Фонд обязательного медицинского страхования - основные функции организации

За выполнением основных задач ОМС наблюдает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

Функция 1. Аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхования

Фонд капитализирует и распределяет поступающие отчисления страховых взносов. Средства фонда формируются из отчислений по полису ОМС, которые составляют 3,6% от оплаты труда, причем 3,4% уходят на счета территориальных фондов и 0,2% перечисляются Федеральному Фонду.

За неработающих граждан взносы уплачивает государство. Страховые средства перечисляются и хозяйствующими субъектами в соответствии с Законом РФ.

Из сложившегося бюджета направляются денежные потоки в территориальные фонды для формирования оплаты необходимого объема медицинских услуг.

Функция 2. Обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС

Основное направление деятельности фонда соцстрахования - сосредоточение финансовых активов для стабильного и эффективного выполнения базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд накапливает, перераспределяет и своевременно направляет выплаты для финансирования территориальных программ ОМС. Накопленные средства расходуются также на улучшение качества услуг здравоохранения в целом.

Нужно понимать, что ФФОМС, отвечает за баланс между объемом и качеством оказываемых услуг. Контролируя финансовые потоки, он и создает условия для выполнения программ медицинской помощи.

Функция 3. Обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан

Третья основная функция ФФОМС - контроль здравоохранительных учреждений и обеспечение прав застрахованных лиц. Каждый участник программ медицинского страхования в России имеет законное право воспользоваться необходимой услугой по сохранению своего здоровья. Медицинские учреждения обязаны предоставлять услуги по программе ОМС каждому, кто приобрел страховой полис.

Разбор жалоб, случаи необоснованного отказа в медпомощи, претензии о качестве и объеме услуг - все это контролируется Федеральным фондом и доступно для каждого имеющего страховой полис ОМС.

5. Заключение

Подведём итоги. Система обязательного медицинского страхования с новыми правилами оформления и применения полиса ОМС действует на всей территории России с 2011г.

Страховые полисы дают право на бесплатную медицинскую помощь в полном объеме и не имеют ограничения по сроку действия. Дополняя ОМС, в РФ действует добровольное медицинское страхование , позволяющее получать более квалифицированные лечебно-профилактические услуги, не входящие в программу Обязательного страхования.

Как бы там ни было, но система введена на государственном уровне. Поэтому остается только развивать и совершенствовать далее механизмы управления всеобщей врачебной помощи. Как говорится, если тебе достался лимон, сделай из него лимонад.